Diagnóstico precoz de la espasticidad postictus

¿De qué hablaremos en este artículo?

• Espasticidad.
• Ictus.
• Relación estadística del ictus y espasticidad.
• ¿Cuál va a ser el tratamiento de la espasticidad post-ictus?
• ¿Por qué es tan importante el diagnóstico precoz de espasticidad?

Dr. Antonio Gómez Blanco

La espasticidad es un trastorno motor caracterizado por un aumento del tono muscular dependiente de la velocidad, asociado a un reflejo miotático exagerado y que resulta de un procesamiento anormal de las aferencias espinales por una pérdida de control superior del reflejo miotático (7, 8, 9).

Aparece como consecuencia de un trastorno a nivel del sistema nervioso central, formando parte del llamado síndrome de motoneurona superior.

Este síndrome incluye fenómenos clínicos positivos (de hiperfunción) como la hiperreflexia, espasmos, clonías y espasticidad, junto a otros negativos (de hipofunción) que incluyen pérdida de movimiento, de fuerza o de destreza.

Aunque estos fenómenos positivos son considerados por algunos autores como formas clínicas de expresión de la espasticidad (2, 7, 10). Así, la espasticidad puede aparecer en numerosas afecciones neurológicas que conlleven una lesión de neuronas motoras superiores, como ictus, esclerosis múltiple, daño cerebral hipóxico, lesión cerebral traumática, lesión medular, tumor cerebral, parálisis cerebral infantil y enfermedades neurodegenerativas (5, 2)

Un ictus es una enfermedad cerebral de origen vascular que se presenta de forma aguda, se produce por la interrupción del flujo sanguíneo en el cerebro (isquemia)  o por la rotura de ese vaso sanguíneo (hemorragia). La sangre proporciona oxígeno y glucosa al cerebro, lo que lo mantiene vivo y funcionando. Si el flujo sanguíneo deja de alcanzar alguna zona del cerebro sus células quedan dañadas y las funciones que cumple esa parte del cerebro alteradas. (12)

Relación estadística del ictus y espasticidad

Aunque en las publicaciones históricas nos dicen que la espasticidad aparece aproximadamente en el 20-30% de los pacientes con ictus y se suele desarrollar de forma gradual en las 6-8 semanas posteriores a la lesión (7), debido a la existencia de una fase inicial hipotónica; En algunos estudios más actuales sugieren que en la primera semana después de un ictus, se puede observar aumento de la resistencia al movimiento pasivo hasta en el 85% de los pacientes que van a desarrollar espasticidad (13) . Por tanto, la fase inicial hipotónica podría durar menos tiempo del que se pensaba clásicamente y los primeros signos de espasticidad se presentarían de forma precoz durante la primera semana de evolución. (3)

En España, cada año se dan aproximadamente 120.000 nuevos casos de ictus (14), por lo que podemos deducir que cerca de 36.000 personas presentan cada año espasticidad en nuestro país.

Hablando para todos

Podemos decir entonces, que la espasticidad es una de las consecuencias del ictus, que al afectarse las neuronas motoras cerebrales, además de perder la capacidad de movimiento de los músculos de un segmento del cuerpo, se pierde el control de los reflejos periféricos y medulares. Esto último provoca que los músculos afectos presenten un alto nivel de tensión interna (aumento de tono o hipertonía) y no sean capaces de relajarse.

Cuando dos músculos antagonistas, que actúan moviendo la misma articulación, pero en direcciones opuestas, se encuentran hipertónicos, producen una inmovilidad o rigidez articular en una determinada postura.

Además, es importante destacar que la rigidez articular producida por la hipertonicidad de músculos antagonistas es velocidad-dependiente. Esto significa que, cuanto mayor sea la velocidad con la que se intente vencer esta rigidez de forma pasiva, mayor resistencia se encontrará (7,2).

Por consiguiente, esta limitación del movimiento articular también puede determinar la adopción de ciertas posturas en los miembros afectos, ya que la espasticidad suele afectar predominantemente a músculos antigravitatorios. De este modo, es posible observar con mayor frecuencia ciertos patrones posturales o patrones de espasticidad (7,15).

• En los miembros superiores, suelen predominar patrones flexores (aproximación y rotación interna de hombro, flexo de codo, flexo de muñeca, dedos en garra con inclusión del pulgar…).

• En los miembros inferiores, suelen predominar patrones extensores (aproximación de cadera, extensión de rodilla, pies equinos, hiperextensión del primer dedo…).

La espasticidad tiene un carácter dinámico y cambiante a lo largo del tiempo, y si no se controla adecuadamente evoluciona hacia la cronicidad, pues estas hipertonías mantenidas en el tiempo acaban desarrollando alteraciones de las propiedades de los tejidos blandos, pudiéndose instaurar fibrosis, retracciones, deformidades articulares y dolor (6,7).

Por lo tanto, la espasticidad es fácilmente reconocible clínicamente por los profesionales sanitarios. Otra cosa es medirla y evaluar resultados, para ello aún no se dispone de herramientas objetivas y fáciles de usar en la práctica diaria. (3, 6, 16). Que sea fácilmente reconocible, no quiere decir que se pueda diagnosticar con facilidad. Hay que diferenciarla de otros síntomas, relacionados o no con la espasticidad, que también provocan resistencia al movimiento, como pueden ser (3):

• La rigidez debida a los cambios en las propiedades mecánicas del colágeno, tendones, capsulas articulares o fibras musculares.

• Distonías adaptativas o maladaptativas (contracción muscular anormal que se produce durante un movimiento voluntario), frecuente en pacientes con ictus con déficits de sensibilidad.

• Cocotrantraciones (activación simultánea anormal de músculos agonistas y antagonistas.

¿Cuál va a ser el tratamiento de la espasticidad post-ictus?

Como hemos visto, el ictus puede afectar diferentes áreas funcionales (sensitiva, cognitiva, emocional, motora, comunicativa, deglutoria…) que limitan la actividad y la participación del paciente que lo ha sufrido. Por lo tanto, en la fase aguda del ictus, una vez que se hayan controlado las posibles complicaciones que afecten al estado vital del paciente, se debe iniciar un tratamiento rehabilitador lo más precozmente posible (1).

Este tratamiento neurorehabilitador lo debe proporcionar un equipo transdisciplinar organizado y coordinado, con el conocimiento, la experiencia y las habilidades para trabajar en equipo con personas que han sufrido un ictus y sus familias, compuestos al menos por personal médico (médico rehabilitador, neurólogo), personal de enfermería y profesionales del ámbito de la fisioterapia, la terapia ocupacional, la logopedia, la neuropsicología y el trabajo social (1).

Por ello, el tratamiento de la espasticidad post-ictus debe estar integrado en el programa de rehabilitación global del ictus, proporcionado por el mismo equipo transdisciplinar y con objetivos de tratamiento individualizados y consensuados con el paciente y la familia (7, 8, 1).

El tratamiento de la espasticidad es complejo, existiendo en la actualidad un amplio abanico de posibilidades terapéuticas y siendo la rehabilitación un pilar fundamental, beneficioso en todos los casos (6, 17, 18). Los diferentes tratamientos de la espasticidad se pueden clasificar en medidas farmacológicas y no farmacológicas. La valoración de cada una de ellas y la posibilidad de combinarlas en relación a las necesidades identificadas debe ser individualizada (3).

Decidir cuándo iniciar un tratamiento específico para la espasticidad, sigue siendo un punto de incertidumbre para los profesionales. Por un lado, hay que tener en cuenta que no siempre la espasticidad tiene repercusiones negativas en el proceso de recuperación tras un ictus, pues un cierto grado de espasticidad en extensión de la extremidad inferior puede ser beneficioso para poder trabajar en rehabilitación una bipedestación y una reeducación de la marcha de forma temprana (7).

Hay consenso en cuanto a que hay que tratar la espasticidad si produce dolor o interfiere en la función o en el proceso de rehabilitación (18). Y por el otro lado, las recomendaciones actuales abogan por el inicio temprano del tratamiento para evitar la aparición de las complicaciones secundarias como el dolor, la rigidez, la deformidad o la propia progresión de la espasticidad (5).

Y después de todo lo mencionado anteriormente, ya podemos contestar al verdadero objetivo de este artículo:

¿Por qué es tan importante el diagnóstico precoz de espasticidad?

Porque permite poder iniciar y programar de forma precoz un tratamiento específico, adecuado e individualizado en cada paciente e intentar así:

Evitar las consecuencias de la cronificación de la espasticidad (los cambios viscoelásticos en los músculos y tejidos blandos)

Prevenir la aparición del dolor y la instauración de posibles síndromes dolorosos (como el síndrome de hombro doloroso del hemipléjico). (5).

Disminuir la interferencia de la espasticidad en los procesos de neurorehabilitación del ictus.

Y porque se está viendo en estudios actuales que los primeros signos de espasticidad se presentarían de forma precoz durante la primera semana de evolución tras un ictus, pudiéndose observar aumento de la resistencia al movimiento pasivo hasta en el 85% de los pacientes que van a desarrollar espasticidad (13, 3).

Por lo tanto, es muy importante el seguimiento clínico por parte de los equipos transdisciplinares, para esta identificación precoz y puesta en marcha de los programas específicos de tratamiento en cada caso.

Referencias

1. Noé, A. Gómez, M. Bernabeu et al., Guía: Principios básicos de la neurorrehabilitación del paciente con daño cerebral adquirido. Recomendaciones de la Sociedad Española de Neurorrehabilitación, 2021, Neurología, https://doi.org/10.1016/j.nrl.2021.06.009
2. P. Sáinz-Pelayo. Espasticidad en la patología neurológica. Actualización sobre mecanismos fisiopatológicos, avances en el diagnóstico y tratamiento. REV NEUROL 2020;70:453-460. DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7012.2019474
3. Guía clínica para el tratamiento de la espasticidad: consenso y algoritmos. Samitier Pastor C.B. et al. Rehabilitación (Madr). 56 (2022) 204-214 https://doi.org/10.1016/j.rh.2021.11.004
4. Guía del tratamiento integral de la espasticidad. REV NEUROL 2007; 45:365-375. DOI: https://doi.org/10.33588/rn.4506.2007239
5. LÓPEZ DE MUNAÍN L et al. Tratamiento farmacológico temprano de la espasticidad postictus con toxina botulínica tipo A: recomendaciones de consenso basadas en la evidencia., Revista de Neurología 2016;63(8): 363-369
6. Ferrer Pastor M, Iñigo Huarte V, Juste Díaz J, Goiri Noguera D, Sogues Colom A, Cerezo Durá M. Revisión sistemática del tratamiento de la espasticidad en el adulto con daño cerebral adquirido [Systematic review of the treatment of spasticity in acquired adult brain damage]. Rehabilitacion (Madr). 2020;54:51—62, http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2019.06.006.
7. Vivancos-Matellano F, Pascual-Pascual SI, Nardi-Vilardaga J, Miquel-Rodríguez F, de Miguel-León I, Martínez-Garre MC, et al. Guía del tratamiento integral de la espasticidad. Rev Neurol. 2007;45:365—75.
8. Juan García FJ. Evaluación clínica y tratamiento de la espasticidad. Madrid: Editorial Panamericana; 2009.
9. Young R, Delwaide P. Drug therapy, spasticity. N Engl J Med 1981; 304: 28-33.
10. Nair KPS, Marsden J. The management of spasticity in adults. BMJ 2014; 57: 773-7
11. Spasticity: Diagnosis and Management. Allison Brashear, MD. 2016 Ed. Demosmédica
12. https://fedace.org/index.php?&PHPSESSID=7h7omda2hl68g56omtsui8ndca&V_dir=MSC&V_mod=download&f=2016-9/26-16-10-46.admin.ictus.pdf
13. Glaess-Leistner S, Ri SJ, Audebert HJ, Wissel J. Early clinical predictors of post-stroke spasticity. Top Stroke Rehabil. 2020;6:1—11, http://dx.doi.org/ 10.1080/10749357.2020.1843845. Publicación electrónica PMID: 33156735.
14. Encuesta de Discapacidad, Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia publicada en abril de 2022 por el Instituto Nacional de Estadística (INE)
15. Garreta-Figuera R, Chaler-Vilaseca J, Torrequebrada-Giménez A. Guía de práctica clínica del tratamiento de la espasticidad con toxina botulínica. Rev Neurol. 2010;50:685—99.
16. Gómez-Soriano J, Cano-de-la-Cuerda R, Munoz-Hellín ˜ E, OrtizGutiérrez R, Taylor JS. Valoración y cuantificación de la espasticidad: revisión de los métodos clínicos, biomecánicos y neurofisiológicos. Rev Neurol. 2012;55:217—26.
17. Thibaut, Camille Chatelle, Erik Ziegler, Marie-Aurélie Bruno, Steven Laureys & Olivia Gosseries (2013) Spasticity after stroke: Physiology, assessment and treatment, Brain Injury, 27:10, 1093-1105, DOI: 10.3109/02699052.2013.804202
18. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF). Guía de práctica clínica para el tratamiento de la espasticidad con toxina botulínica. Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física. 2010 http://www.sermef.es/html/Documentos/GuiaEspasticidadSER MEF2010.pdf