EN BUENAS MANOS CON: PEDRO IGNACIO TEJADA EZQUERRO
Jefe del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Hospital de Górliz. Bizkaia
Impacto de la espasticidad postictus en españa
Se define como espasticidad a un aumento del tono muscular o de la resistencia al estiramiento pasivo de uno o varios músculos de la parte del cuerpo afectada, que varía en función de la velocidad en que se realiza el estiramiento. No tiene una cura definitiva, ya que es un síntoma y no una enfermedad. Al estar producida por una lesión neurológica irreversible, los daños producidos por ésta permanecen en el tiempo (1).
La espasticidad es un signo clínico frecuente después de sufrir un ictus. Alrededor de 120.000 personas sufren cada año un ictus en España y el 40% de ellos producen algún grado de espasticidad, 48.000 personas al año que tienen rígidas las extremidades superiores o inferiores y precisan de tratamiento. Esto será diferente dependiendo del tiempo transcurrido, y varía entre el 27% al mes y el 42,6% en la fase crónica (> 3 meses)2.
La espasticidad está provocada por las lesiones en las células nerviosas del cerebro y en la médula espinal. Puede que sea por un ictus, pero puede ocurrir en numerosas afecciones neurológicas, como esclerosis múltiple, daño cerebral hipóxico, lesión cerebral traumática, lesión medular, tumores, parálisis cerebral infantil y enfermedades degenerativas3,6.
Dependiendo de los músculos afectados pueden aparecer posturas forzadas en las extremidades superiores (brazo pegado, codo en flexión o mano cerrada) y en extremidades inferiores (cadera o rodilla flexionada o el pie equino que es la flexión del pie con arrastre del mismo al caminar). También pueden aparecer movimientos espasmódicos involuntarios de dichos músculos llamados clonus4. En otras ocasiones pueden afectarse los músculos de la vejiga4 y hacer que el paciente tenga urgencias miccionales, orinando más veces de lo habitual, incluso nocturnas.
Importante repercusión del ictus en el individuo
Todo ello hace que tenga una repercusión importante para el individuo, tanto por el dolor y la deformidad que puede aparecer, como por pérdida de funcionalidad y autonomía, que implican negativamente en su participación familiar, social o laboral y su afectación de la calidad de vida4.
”Los pacientes que eran activos laboralmente pueden ser reubicados en otro puesto o no poder seguir trabajando con los costes económicos y sociales que conllevan estas situaciones.”
En general, hay una pérdida de la función activa en su movilidad y destreza. Si la lesión aparece en extremidades superiores, van a ser incapaces de poder vestirse, escribir, partir un filete, beber un vaso de agua o realizar una limpieza corporal adecuada con la consiguiente mala higiene tanto en axilar o manos y dificultad de cortarse las uñas con la consecuente aparición de infecciones y en Ias extremidades inferiores se va dificultar la capacidad de marcha con afectación también de la higiene en la zona perineal y genital. Puede ser más propenso a padecer úlceras de presión por las deformidades articulares por mal posicionamiento en la silla de ruedas o en la cama. Pueden aparecer otras circunstancias como la dificultad con las relaciones sexuales o dificultad con la continencia esfinteriana4.
Estas circunstancias van a traducirse en mayor carga para el cuidador principal y puede ser de gran impacto en las relaciones familiares5. Todo ello puede conllevar a una baja autoestima y/o autoimagen del paciente, que derive en una interacción social reducida. Los pacientes que eran activos laboralmente pueden ser reubicados en otro puesto o no poder seguir trabajando con los costes económicos y sociales que conllevan estas situaciones.
Además, la espasticidad se asocia con costes sustanciales de tratamiento farmacológico y rehabilitador, tratamiento de las complicaciones y apoyo del cuidador6
Objetivo: evitar complicaciones postictus más severas
La espasticidad es una manifestación clínica dinámica que, además de ser diferente en cada persona, también puede cambiar a lo largo del día, o modificarse en diferentes condiciones de salud (un aumento de la irritabilidad del paciente como por ejemplo infecciones, estreñimiento, lesiones de la piel), factores ambientales o emocionales (ansiedad o estrés). No podemos evitar la aparición de la espasticidad, pero si la detectamos y tratamos adecuadamente en la fase inicial de su aparición, podremos evitar complicaciones más severas.
El manejo de la espasticidad es un desafío debido a la diversidad de presentaciones de pacientes y metas u objetivos de tratamiento. Normalmente incluirá una combinación de manejo físico y farmacológico, a menudo utilizando una variedad de enfoques diferentes de acuerdo con las necesidades individuales del paciente6. El tratamiento debe ser individualizado según los objetivos de cada paciente.
En los pacientes que se sospecha espasticidad hay que realizar una Historia clínica completa.
Se debe realizar un examen físico, observando la postura del paciente global o en cada miembro, los movimientos musculares del paciente, el rango de movilidad de las extremidades afectadas y controlando la frecuencia de espasmos y el clonus4,6.
Hay diferentes métodos de evaluación, tanto clínicos o no instrumentales como son la utilización de escalas específicas como La escala de Ashworth o la escala de Tardieu, y métodos instrumentales como electromiografía entre otros6,9.
”El abordaje temprano en estos pacientes previene el desarrollo de la espasticidad grave en futuro y puede tener una repercusión en el dolor y en la funcionalidad futura7”
Es importante la detección precoz de la espasticidad para favorecer su recuperación: Aquellos pacientes jóvenes (menores de 65 años), los Ictus hemorrágicos, pacientes con déficits sensitivo motores graves y lesiones extensas cerebrales o en determinadas localizaciones (ganglios basales, troncoencéfalo) tiene más riesgo de desarrollo de espasticidad grave7.
El abordaje temprano en estos pacientes previene el desarrollo de la espasticidad grave en futuro y puede tener una repercusión en el dolor y en la funcionalidad futura7.
Se recomienda una vigilancia precoz en estos pacientes y si se ven indicios de signos espásticos, acudir a su médico referente para establecer unas pautas y tratamientos específicos.
El tratamiento de la espasticidad es multidisciplinario e implica diferentes especialistas: médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, técnicos ortopédicos y enfermeras.
La rehabilitación postictus es clave para la evolución del paciente
La evolución depende en gran parte de la implicación del paciente y la de los cuidadores que son esenciales en la continuidad de los programas de rehabilitación, favoreciendo su cumplimiento de las pautas enseñadas por los profesionales de la rehabilitación. Entre ellas se incluye la realización de una serie de ejercicios y un adecuado control postural para evitar el acortamiento muscular, la limitación de los recorridos articulares y el dolor.
Esta enfermedad no se puede prevenir, pero es importante seguir una serie de cuidados en caso de padecer espasticidad. Entre estos cuidados se encuentran los siguientes6,8,10:
- Mover activamente el cuerpo o las extremidades afectadas y/o hacer estiramientos suaves
- Mantenimiento de posturas adecuadas
- Evitar factores externos irritantes
- Mantener unos importantes cuidados higiénicos
- Usar una férula o una órtesis alternativa si es preciso
- Acudir a Médico referente si es preciso.
bibliografía
- Avances en Patología Neurovascular. Neurorreparación y Rehabilitación el Ictus. Montaner J. Editorial panamericana
- Wissel J, Manack A, Brainin M. Toward an epidemiology of poststroke spasticity. Neurology 2013; 80 (Suppl 2): S13-9.
- Spasticity: Diagnosis and Management. Allison Brashear, MD. 2016 Ed. Demosmédica
- Nair KPS, Marsden J. The management of spasticity in adults. BMJ 2014; 349: g4737.
- Spasticity in adults: management using botulinum toxin. National guidelines. London: Royal College of Physicians 2018
- M.P. Sáinz-Pelayo. Espasticidad en la patología neurológica. Actualización sobre mecanismos fisiopatológicos, avances en el diagnóstico y tratamiento. REV NEUROL 2020;70:453-460. DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7012.2019474
- LÓPEZ DE MUNAÍN L et al.Tratamiento farmacológico temprano de la espasticidad postictus con toxina botulínica tipo A: recomendaciones de consenso basadas en la evidencia., Revista de Neurología 2016;63(8): 363-369
- Manual SERMEF de Rehabilitación Física y Rehabilitación. Sanchez Blanco et al. Editorial Panamericana
- Guía clínica para el tratamiento de la espasticidad: consenso y algoritmos. Samitier PastorC.B. et al. Rehabilitación (Madr). 56 (2022) 204-214 https://doi.org/10.1016/j.rh.2021.11.004
- Guía del tratamiento integral de la espasticidad. REV NEUROL 2007; 45:365-375. DOI: https://doi.org/10.33588/rn.4506.2007239
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La espasticidad es un signo clínico frecuente después de sufrir un ictus. Alrededor de 120.000 personas sufren cada año un ictus en España y el 40% de ellos producen algún grado de espasticidad, 48.000 personas al año que tienen rígidas las extremidades superiores o inferiores y precisan de tratamiento. Esto será diferente dependiendo del tiempo transcurrido, y varía entre el 27% al mes y el 42,6% en la fase crónica (> 3 meses)2.
La espasticidad está provocada por las lesiones en las células nerviosas del cerebro y en la médula espinal. Puede que sea por un ictus, pero puede ocurrir en numerosas afecciones neurológicas, como esclerosis múltiple, daño cerebral hipóxico, lesión cerebral traumática, lesión medular, tumores, parálisis cerebral infantil y enfermedades degenerativas3,6.
Dependiendo de los músculos afectados pueden aparecer posturas forzadas en las extremidades superiores (brazo pegado, codo en flexión o mano cerrada) y en extremidades inferiores (cadera o rodilla flexionada o el pie equino que es la flexión del pie con arrastre del mismo al caminar). También pueden aparecer movimientos espasmódicos involuntarios de dichos músculos llamados clonus4. En otras ocasiones pueden afectarse los músculos de la vejiga4 y hacer que el paciente tenga urgencias miccionales, orinando más veces de lo habitual, incluso nocturnas.
Importante repercusión del ictus en el individuo
Todo ello hace que tenga una repercusión importante para el individuo, tanto por el dolor y la deformidad que puede aparecer, como por pérdida de funcionalidad y autonomía, que implican negativamente en su participación familiar, social o laboral y su afectación de la calidad de vida4.
”Los pacientes que eran activos laboralmente pueden ser reubicados en otro puesto o no poder seguir trabajando con los costes económicos y sociales que conllevan estas situaciones.”
En general, hay una pérdida de la función activa en su movilidad y destreza. Si la lesión aparece en extremidades superiores, van a ser incapaces de poder vestirse, escribir, partir un filete, beber un vaso de agua o realizar una limpieza corporal adecuada con la consiguiente mala higiene tanto en axilar o manos y dificultad de cortarse las uñas con la consecuente aparición de infecciones y en Ias extremidades inferiores se va dificultar la capacidad de marcha con afectación también de la higiene en la zona perineal y genital. Puede ser más propenso a padecer úlceras de presión por las deformidades articulares por mal posicionamiento en la silla de ruedas o en la cama. Pueden aparecer otras circunstancias como la dificultad con las relaciones sexuales o dificultad con la continencia esfinteriana4.
Estas circunstancias van a traducirse en mayor carga para el cuidador principal y puede ser de gran impacto en las relaciones familiares5. Todo ello puede conllevar a una baja autoestima y/o autoimagen del paciente, que derive en una interacción social reducida. Los pacientes que eran activos laboralmente pueden ser reubicados en otro puesto o no poder seguir trabajando con los costes económicos y sociales que conllevan estas situaciones.
Además, la espasticidad se asocia con costes sustanciales de tratamiento farmacológico y rehabilitador, tratamiento de las complicaciones y apoyo del cuidador6
Objetivo: evitar complicaciones postictus más severas
La espasticidad es una manifestación clínica dinámica que, además de ser diferente en cada persona, también puede cambiar a lo largo del día, o modificarse en diferentes condiciones de salud (un aumento de la irritabilidad del paciente como por ejemplo infecciones, estreñimiento, lesiones de la piel), factores ambientales o emocionales (ansiedad o estrés). No podemos evitar la aparición de la espasticidad, pero si la detectamos y tratamos adecuadamente en la fase inicial de su aparición, podremos evitar complicaciones más severas.
El manejo de la espasticidad es un desafío debido a la diversidad de presentaciones de pacientes y metas u objetivos de tratamiento. Normalmente incluirá una combinación de manejo físico y farmacológico, a menudo utilizando una variedad de enfoques diferentes de acuerdo con las necesidades individuales del paciente6. El tratamiento debe ser individualizado según los objetivos de cada paciente.
En los pacientes que se sospecha espasticidad hay que realizar una Historia clínica completa.
Se debe realizar un examen físico, observando la postura del paciente global o en cada miembro, los movimientos musculares del paciente, el rango de movilidad de las extremidades afectadas y controlando la frecuencia de espasmos y el clonus4,6.
Hay diferentes métodos de evaluación, tanto clínicos o no instrumentales como son la utilización de escalas específicas como La escala de Ashworth o la escala de Tardieu, y métodos instrumentales como electromiografía entre otros6,9.
”El abordaje temprano en estos pacientes previene el desarrollo de la espasticidad grave en futuro y puede tener una repercusión en el dolor y en la funcionalidad futura7”
Es importante la detección precoz de la espasticidad para favorecer su recuperación: Aquellos pacientes jóvenes (menores de 65 años), los Ictus hemorrágicos, pacientes con déficits sensitivo motores graves y lesiones extensas cerebrales o en determinadas localizaciones (ganglios basales, troncoencéfalo) tiene más riesgo de desarrollo de espasticidad grave7.
El abordaje temprano en estos pacientes previene el desarrollo de la espasticidad grave en futuro y puede tener una repercusión en el dolor y en la funcionalidad futura7.
Se recomienda una vigilancia precoz en estos pacientes y si se ven indicios de signos espásticos, acudir a su médico referente para establecer unas pautas y tratamientos específicos.
El tratamiento de la espasticidad es multidisciplinario e implica diferentes especialistas: médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, técnicos ortopédicos y enfermeras.
La rehabilitación postictus es clave para la evolución del paciente
La evolución depende en gran parte de la implicación del paciente y la de los cuidadores que son esenciales en la continuidad de los programas de rehabilitación, favoreciendo su cumplimiento de las pautas enseñadas por los profesionales de la rehabilitación. Entre ellas se incluye la realización de una serie de ejercicios y un adecuado control postural para evitar el acortamiento muscular, la limitación de los recorridos articulares y el dolor.
Esta enfermedad no se puede prevenir, pero es importante seguir una serie de cuidados en caso de padecer espasticidad. Entre estos cuidados se encuentran los siguientes6,8,10:
- Mover activamente el cuerpo o las extremidades afectadas y/o hacer estiramientos suaves
- Mantenimiento de posturas adecuadas
- Evitar factores externos irritantes
- Mantener unos importantes cuidados higiénicos
- Usar una férula o una órtesis alternativa si es preciso
- Acudir a Médico referente si es preciso.
bibliografía
- Avances en Patología Neurovascular. Neurorreparación y Rehabilitación el Ictus. Montaner J. Editorial panamericana
- Wissel J, Manack A, Brainin M. Toward an epidemiology of poststroke spasticity. Neurology 2013; 80 (Suppl 2): S13-9.
- Spasticity: Diagnosis and Management. Allison Brashear, MD. 2016 Ed. Demosmédica
- Nair KPS, Marsden J. The management of spasticity in adults. BMJ 2014; 349: g4737.
- Spasticity in adults: management using botulinum toxin. National guidelines. London: Royal College of Physicians 2018
- M.P. Sáinz-Pelayo. Espasticidad en la patología neurológica. Actualización sobre mecanismos fisiopatológicos, avances en el diagnóstico y tratamiento. REV NEUROL 2020;70:453-460. DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7012.2019474
- LÓPEZ DE MUNAÍN L et al.Tratamiento farmacológico temprano de la espasticidad postictus con toxina botulínica tipo A: recomendaciones de consenso basadas en la evidencia., Revista de Neurología 2016;63(8): 363-369
- Manual SERMEF de Rehabilitación Física y Rehabilitación. Sanchez Blanco et al. Editorial Panamericana
- Guía clínica para el tratamiento de la espasticidad: consenso y algoritmos. Samitier PastorC.B. et al. Rehabilitación (Madr). 56 (2022) 204-214 https://doi.org/10.1016/j.rh.2021.11.004
- Guía del tratamiento integral de la espasticidad. REV NEUROL 2007; 45:365-375. DOI: https://doi.org/10.33588/rn.4506.2007239